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马俊杰,CEO,昂科国际事务研究中心

 

没有什么保障体系能在挑动人们敏感的计算能力上与医疗体系相提并论。

 

在英国,人们常常开玩笑地说,NHS(国民健康保障体系)是比英国国教还重要的宗教;而在美国,从Medicare(医疗照顾计划)到Meicaid(医疗救助计划)以及林林总总的各类商业保险,甚至新近被特朗普政府一笔勾销的ObamaCare(奥巴马医保案),总能占据新闻头条;在德国,建立于普鲁士时代植根于工会和行会互助传统的国家健康体系仍是工作者最主要的保障,也已经成为人们生活中水和空气那样不可或缺又习以为常的存在。

 

然而,医疗支出上涨成为各国面临的重大财政挑战,也是每一个纳税人本身作为医疗服务的消费者所面临的不可逃避的挑战。仅就医药而言,人们直观的感受是,就其体量而言,规模巨大的医药市场应该由无数药厂和研发机构构成,通过监管部门的管制,保证进入消费者体内的药品是安全有效的。经验数据表明,中国有一个庞大的药品市场,单一的企业很难垄断,但由于药品的标准和规模化生产等特点,有些大企业,比如医药上市公司,还是在该行业中占有较高份额,尤其是开发新药的厂商,几乎无一例外都具有非常高的垄断性。而药品流通环节中,企业较高的集中度则是由于规模经济的性质。

 

根据我国国家卫生健康委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》(下称《公报》),2018年全国卫生总费用预计达57998.3亿元。由于我国采取政府主导的医疗保障制度和政策,作为解决民生问题的一个主要对策,我国财政在医疗卫生领域的投入是巨大的。在经过计划经济向社会主义市场经济的转变后,我国的医疗制度也逐渐经过了市场导向的改革阶段。到现在,我国的基本医疗保障制度主要由城镇职工基本医疗保险城镇职工居民医疗保险新型农村合作医疗保险城乡医疗救助制度等组成。

 

就医疗健康支出来看,《公报》中统计表明,从来源看,政府支出和医保基金仍然是大头:政府卫生支出16390.7亿元(占28.3%),社会卫生支出24944.7亿元(占43.0%)。而患者自付比例继续保持较低水平,个人卫生支出16662.9亿元(占28.7%)。2018年,人均卫生总费用4148.1元,卫生总费用占GDP百分比为6.4%。需要对比的是,2018年,全年全国居民人均可支配收入中位数24336元,比上年增长8.6%,中位数是平均数的86.2%。其中,城镇居民人均可支配收入中位数36413元,增长7.6%,是平均数的92.8%;农村居民人均可支配收入中位数13066元,增长9.2%,是平均数的89.4%。(国家统计局)也就是说,人们收入中,城镇居民可支配收入中有11.4%,农村居民可支配收入中有31.7%都要花在获得救治和买药上。这与总量数据呈现的情况可能给个体带来的感受略有出入。

 

 

表一、2018年全国居民人均消费支出及构成

 

来源:国家统计局,《2018年居民收入和消费支出情况

 

国家花了大量的资金,投入到保障居民的医疗需求上,这当然是一种国民福利,在纳税人缴纳的税费用途上,这也算是取之于民,用之于民。医疗卫生卫生总费用占GDP的比重反映的卫生筹资总体水平,也即由财政支出用于保障居民医疗需求的资金,这一比例尽管已从由2014年的5.56%增长至2018年的6.4%,但与世界银行公布的平均卫生费用支出占GDP比重9.9%仍有一定差距。

 

 

表二、 2014-2018年卫生总费用

来源:2014-2018卫生统计公报

 

不惟中国,各国医疗支出都是高速上涨的状态。原因是多方面的,比如,研发成本上涨、税费增加、技术转移壁垒增加、原研药与仿制药发展不均衡、研发过程过长、药品审批制度滞后、保险价格带动医疗价格上涨,等。像解决其它经济问题那样,实现医疗健康领域的可持续发展,方法同样是开源节流。但与我们一般以为的提高税费,增加医疗领域的财政支出不同,我认为真正负责任的开源应该是增加新药和可利用的药品供给,包括进口药(原研药和仿制药),减少药品采购和流通环节中的政府干预,而节流应该是降低商业保险对医疗支出的推高作用,提高门诊自负率,让医疗服务的消费者成为自身负责的消费者。

 

根据WTO(国际贸易组织)的统计,世界各国对药品进口所征收的关税水平存在较大差距,而且体现出越是落后国家征税越高的现象,比如尼泊尔对药品征收的关税价格就是中国的两倍。对于稍有经济学常识的人而言,对外国产品所征收的关税就是对本国消费者所征收的消费税,这一点是明显的:羊毛出在羊身上,对进口产品征收的关税,并没有转移到补贴本国消费者身上,而是变成更高的进口产品的价格,最终买单的还是本国消费者。这一点,有买进口汽车经验的消费者应该很熟悉。

加快药品研发的专利审批速度,这也是医疗卫生改革中的重要一环。很多重症患者通过参与新药研发,获得未经审批的新药治疗和延长寿命,但大多数病患只能等待,这样的故事多以悲剧收尾。根据只是产品保护中心(Center for the Protection of Intellectual Property)的研究,生命科学的专利授予时间,平均在中国需要三年多一点,在泰国则需要十二年以上。新药审批时间各国也差异明显,这之中行政干预难辞其咎。

 

就我国而言,优质医疗资源的空间分布是不平衡的,而且越是行政中心越集中,这一点有过异地看病经验的消费者不难理解。从财政资源的配置上说,行政中心和大城市的医疗资源集中,对落后地区而言是不公平的,对一般纳税人而言属于弱者补贴强者,这还不要提公务医疗,和公务员及事业单位人员所享受到的超国民待遇的医疗服务。

 

改善人们获得优质医疗服务的渠道仍是世界各国负责任的政府所要采取关键行动的领域。今天,各国政府代表将在美国纽约出席第74届联合国代表大会,其中一个一体的关注重点是与健康相关的可持续发展目标(Sustainable Development Goals),尤其是SDG3.4项中与可预防非传染性疾病(NCD)相关的死亡率问题,和SDG3.8项中的全民健康覆盖(Universal Health Coverage)问题。昂科国际事务研究中心联合Geneva Network(日内瓦网络)及其它全球13个研究机构,共同提出《提升医药渠道:实现与健康相关的可持续发展目标的政策建议》(Accelerating Access to Medicines: Policy Recommendations for Achieving the Health-Related Sustainable Development Goals倡议,希望得到联合国大会各成员国的考虑和采纳。

 

 

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马俊杰

马俊杰

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昂科国际事务研究中心CEO,朝圣山学社成员,法国高等欧洲研究国际中心(CIFE)副研究员。天则经济研究所项目研究员,希腊《文明对话》专栏作者。对气候变化政策、国际关系和制度变迁感兴趣的专业英语翻译。握着入场券,在人生的游乐场里乐此不疲的旅行者。 过往经历:在伊斯坦布读过书,在尼斯上过学,在柏林听过课,在布鲁塞尔做过实习,在慕尼黑建过电厂,在万湖划过船,在红海潜过水,在马尔马拉海看过落日,在特洛伊吃过Kebab,在阿姆斯特丹骑过自行车,在斯德哥尔摩开过摩托艇,在梵蒂冈写过信,在摩纳哥吹过风,在巴黎开过会,在开罗爬过山,在白宫外跑过步,在故宫里排过队。提到的地方都不是重点,没说到的才有的聊。

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